4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）正式施行。3月31日，在國(guó)家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波指出，《實(shí)施細(xì)則》的頒布實(shí)施，有利于提高醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化水平，更好地打擊違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸷推墼p騙保行為，提升醫(yī)保治理效能。國(guó)家醫(yī)保局將以此為契機(jī)，制定完善相關(guān)配套行政規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范基金監(jiān)管，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。
國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮指出，《實(shí)施細(xì)則》將醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中面臨的突出、典型問題予以進(jìn)一步細(xì)化，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保提供了更加有力的法律武器。
據(jù)了解，《實(shí)施細(xì)則》共5章46條，進(jìn)一步明確了醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責(zé)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任等，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域的監(jiān)管依據(jù)作出規(guī)定。
顧榮表示，國(guó)家醫(yī)保局將重點(diǎn)打擊以“車接車送”“減免費(fèi)用”“給好處費(fèi)”“贈(zèng)送米面油”等方式進(jìn)行騙保的問題。明知他人實(shí)施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動(dòng)，接受贈(zèng)予財(cái)物、減免費(fèi)用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。
顧榮指出，將重點(diǎn)打擊倒賣“回流藥”等問題。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購(gòu)、銷售的，可以認(rèn)定為欺詐騙保；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購(gòu)藥的，可以認(rèn)定為欺詐騙保。
他舉例稱，在實(shí)際監(jiān)管中曾發(fā)現(xiàn)，有藥販子同時(shí)拿著十幾張醫(yī)療保障憑證去某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務(wù)人員沒有核對(duì)任何身份信息或委托手續(xù)就直接配合開藥，這就屬于“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”。
具體來看，《實(shí)施細(xì)則》細(xì)化了常見的個(gè)人騙保有關(guān)情形，為執(zhí)法提供了清晰的“負(fù)面清單”。一是通過造假騙取醫(yī)保待遇。提供虛假材料或者隱瞞相關(guān)事實(shí)，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長(zhǎng)期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。二是出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利。將本人醫(yī)療保障憑證長(zhǎng)期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或其他非法利益的；三是冒名享受醫(yī)保待遇。憑借其他參保人員從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)際享受醫(yī)保待遇的，可以認(rèn)定為存在以騙保為目的。四是重復(fù)享受待遇。故意隱瞞醫(yī)藥費(fèi)用已由工傷保險(xiǎn)基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的事實(shí)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的，可以認(rèn)定為以騙保為目的。
為防止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用主動(dòng)解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議來規(guī)避監(jiān)管，《實(shí)施細(xì)則》明確設(shè)置了退出定點(diǎn)前的檢查機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算費(fèi)用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；鸬?，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
顧榮表示，近年來，醫(yī)保部門在堅(jiān)持嚴(yán)查嚴(yán)打、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)的同時(shí)，高度重視打防結(jié)合，不斷建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。這個(gè)智能監(jiān)管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。其中，“三道防線”包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管，通過事前、事中、事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)；“兩大功能”，即賦能各級(jí)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?！拔覀円蜒邪l(fā)了幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型?！鳖櫂s表示，針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多、面廣、鏈條長(zhǎng)的實(shí)際，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式破解人少事多的難題，建設(shè)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)，為經(jīng)辦審核提供有力支撐。同時(shí)賦能廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過事前智能提醒，把各類違法違規(guī)問題消滅在“萌芽”狀態(tài)，減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。
記者從此次新聞發(fā)布會(huì)上獲悉，近5年來，各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金約1200億元，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作成效顯著。而根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)去年共追回醫(yī)?；?42億元，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失30億元；同時(shí)，利用藥品追溯碼對(duì)倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬余條疑點(diǎn)線索、檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)12.47萬家、處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)3.91萬家，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。（記者 梁倩）
（責(zé)任編輯：梁艷）
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